Consentimiento informado

Formato (marcar uno):

Declaro que he recibido información comprensible sobre la naturaleza, la finalidad, el alcance, las alternativas y las limitaciones del servicio que se me ofrece. La consulta de Medicina Tradicional China y naturopatía se plantea como acompañamiento complementario, orientado al bienestar y a la revisión de los hábitos y las necesidades individuales. No sustituye la valoración, el diagnóstico, el seguimiento ni el tratamiento de profesionales sanitarios legalmente habilitados.

Entiendo que no se garantiza ningún resultado concreto y que la respuesta y la evolución varían en cada persona. No debo suspender, modificar ni retrasar medicación, pruebas o tratamientos prescritos sin consultar con el profesional sanitario responsable.

Marca únicamente los servicios o las técnicas que se te han explicado y que se van a realizar en esta consulta:

Me comprometo a facilitar información veraz y actualizada sobre cualquier circunstancia relevante, especialmente antes de acupuntura, moxibustión o ventosas:

He tenido oportunidad de hacer preguntas y considero suficientes las respuestas recibidas. Puedo pedir aclaraciones, rechazar una técnica concreta, solicitar que se interrumpa la sesión o retirar este consentimiento en cualquier momento, sin necesidad de dar explicaciones. La retirada no afecta a la licitud de lo ya realizado.

Si cambian mi estado de salud, el servicio o la técnica propuesta, o los riesgos previsibles, se revisará la información y, cuando proceda, se solicitará una nueva aceptación.

Me comprometo a comunicar cualquier reacción inesperada o la persistencia o el empeoramiento de mis síntomas. Si presento dolor torácico, dificultad para respirar, desmayo prolongado, sangrado importante, signos de infección, reacción alérgica grave u otra urgencia, buscaré atención médica inmediata llamando al 112 o acudiendo a un servicio de urgencias.

Este documento de consentimiento para la consulta o las técnicas no sustituye a la información sobre privacidad ni constituye por sí mismo consentimiento para ningún tratamiento de datos personales. Antes de recoger datos, el responsable del tratamiento debe facilitar por separado la información exigida por la normativa de protección de datos: identidad y datos de contacto del responsable, finalidades, bases jurídicas, tratamiento de datos de salud cuando corresponda, destinatarios, plazos de conservación y modo de ejercer los derechos. Los datos de salud son una categoría especial de datos y requieren una base jurídica y garantías específicas. La documentación firmada debe conservarse en un sistema con acceso restringido y medidas de seguridad adecuadas.

Yo, ______________________________, retiro mi consentimiento desde el ____ / ____ / ______ para: ______________________________.